Cómo oímos

Introducción

El oído es el órgano de la audición, está totalmente desarrollado al nacer y consta de tres partes: oído externo, oído medio y oído interno. El oído responde a sonidos dentro de una gama muy amplia de intensidades, incluso dentro del útero el feto responde al sonido  a partir del 5º mes de gestación aproximadamente.

Cuando se produce un sonido a nuestro alrededor, éste genera unas ondas  sonoras que son recogidas por el pabellón auditivo (oreja) y conducidas  a través del oído medio al oído interno; allí, a nivel de la cóclea (caracol) son transformados en impulsos nerviosos, que a través del nervio auditivo son conducidos hasta los centros auditivos del cerebro que los reconoce como sonidos y los identifica. Es decir, el oído es el receptor y transductor del sonido, el nervio auditivo el conductor y el cerebro el encargado de reconocerlo.

En resumen, el mecanismo de la audición comprende cinco niveles o partes: el oído externo, el oído medio, el oído interno, el nervio auditivo y los centros cerebrales de la audición. Cada porción tiene características  distintas anatómicas y fisiológicas, de tal forma que las alteraciones de cada una de ellas producen trastornos funcionales diferentes.

Oído Externo

El oído externo incluye una porción externa o visible llamada pabellón auricular u oreja y un canal o conducto auditivo externo (CAE) que termina en el tímpano.

El pabellón auricular desempeña una función mínima en el mecanismo de la audición, simplemente concentra el sonido dirigiéndolo al CAE. La función de este último es la de condensar las ondas sonoras dirigiéndolas desde su orificio externo en el pabellón auricular  hasta el tímpano donde termina; la acción de las ondas sonoras sobre el tímpano produce el movimiento de este en forma vibratoria. El CAE está recubierto por piel que en su porción  más externa contiene pelos y glándulas que segregan cera (cerumen), los cuales contribuyen a prevenir la entrada de cuerpos extraños (p.e., partículas ambientales, polvo, insectos, etc.), así como irritaciones e incluso infecciones de la piel que lo recubre.

Oído Medio

El oído medio consta de una pequeña cavidad que contiene tres huesos muy pequeños o huesecillos (el martillo, el yunque y el estribo), y está llena de aire  en comunicación con el aire exterior por medio de un conducto que se abre en la parte más posterior de la nariz denominado trompa de Eustaquio. Los huesecillos están articulados entre sí formando un puente móvil entre el oído externo (tímpano) y el oído interno.

Las funciones del oído medio son:

a) Conducción del sonido: el martillo, que está unido al tímpano, recoge las vibraciones que el sonido produce en este, las trasmite al yunque y este al estribo, cuya base o platina se articula en una ventana (ventana oval) que constituye el punto de partida del oído interno, con cuyos líquidos contacta. La energía mecánica de las vibraciones sonoras produce un movimiento de la platina del estribo que se corresponde con el de la onda sonora  cuya energía es trasmitida a los líquidos el oído interno.

b) Amplificación de  las ondas sonoras: las fuerzas que ejercen las ondas sonoras en la membrana timpánica son de muy poca intensidad, de ahí que, incluso ruidos intensos produzcan movimientos microscópicos del tímpano, por lo que la cadena de huesecillos se encarga de amplificar las ondas sonoras.

c) Protección del oído interno de ruidos intensos y cambios grandes de presión aérea. El oído medio protege al oído interno de los ruidos intensos por medio de dos músculos, uno  impide que vibre el tímpano en exceso por efecto de las ondas sonoras (músculo del martillo) y el otro protege al oído interno controlando  las vibraciones del estribo en respuesta a sonidos intensos (músculo del estribo). El segundo mecanismo protector ante cambios de presión aérea se efectúa por medio de la trompa de Eustaquio.

La trompa de Eustaquio comunica a modo de conducto el oído medio con la parte más posterior de la nariz, permite la ventilación y la entrada de aire exterior en el oído medio y contribuye a igualar la presión entre ambos, previniendo el efecto de diferencias excesivas de presión (p.e., barotraumas). La trompa  evoluciona con el desarrollo de una posición horizontal en el niño a su posición definitiva oblicua y descendente del oído a la nariz en el adulto. Su posición horizontal  en el niño favorece el riesgo de que las infecciones se propaguen de la nariz al oído. Dichas infecciones producen a menudo acumulo de moco en el oído medio (otitis serosa), cuyo único síntoma en muchos niños puede ser una pérdida leve de audición cuyos efectos, si se prolongan en el tiempo de forma continua o intermitente, pueden  repercutir en el desarrollo del lenguaje del niño, por lo que deben prevenirse tratando dichas infecciones y sus consecuencias.

Oído Interno

El oído interno consta de dos porciones bien diferenciadas:  el laberinto anterior que contiene el órgano de la audición formado por la cóclea o caracol,  y el laberinto posterior que contiene el órgano del equilibrio formado por los canales semicirculares orientados aproximadamente en los tres planos del espacio y por el vestíbulo con el que comunican. En este capítulo describiremos el órgano de la audición.

La cóclea, denominada también caracol por estar formada por un conducto enrollado en dos vueltas y media sobre un eje central o modiolo, contiene las estructuras sensoriales receptoras del sonido o células ciliadas. Estas están bañadas por un líquido denominado endolinfa y distribuidas a modo de empalizada en células ciliadas internas y externas, formando junto a otras estructuras un túnel que constituye el órgano de la audición propiamente dicho u órgano de Corti. Este se extiende a lo largo del caracol en la base de su porción o escala media, la cual a su vez está rodeada en toda su extensión por un espacio superior (rampa o escala vestibular)  y otro inferior (rampa o escala timpánica) que contienen un líquido denominado perilinfa. Las terminaciones nerviosas de las células ciliadas se agrupan a lo largo del eje central de la cóclea o modiolo formando el nervio auditivo o nervio acústico.

Las funciones del oído interno son:

a)      Transmitir las ondas sonoras del oído medio a las estructuras sensoriales del oído interno: las ondas sonoras  llegan al oído interno a través del tímpano y de la cadena

de huesecillos y su energía  es trasmitida en forma de vibraciones (reproduciendo las características de la onda sonora) a la platina del estribo, de donde son transmitidas a las estructuras sensoriales o células ciliadas a través de los líquidos que las rodean.

b)      Transformar las vibraciones sonoras en impulsos nerviosos: el movimiento de los líquidos produce el desplazamiento de las células ciliadas del órgano de Corti estimulándolas, lo cual transforma las fuerzas mecánicas que las desplazan en impulsos nerviosos que a través del nervio auditivo llegan al cerebro donde son interpretadas y reconocidas como sonido. Células ciliadas individuales responden a frecuencias sonoras específicas, de manera que dependiendo de la frecuencia solo se estimularán grupos determinados de células a lo largo de la cóclea (los sonidos agudos estimulan la porción proximal y los sonidos graves la porción distal de la cóclea).

c)      Mantener la composición química y posiblemente la presión de los líquidos del oído interno en la que se basa la conservación y mantenimiento de las características físicas en ambos sistemas (endolinfa y perilinfa), por lo que respecta a su desequilibrio iónico (diferencias en las concentraciones de los iones sodio y potasio entre ambos líquidos), que es el ambiente iónico apropiado y específico para la generación óptima de los impulsos nerviosos de las células ciliadas. Dicha función requiere la contribución de un riego sanguíneo y un metabolismo apropiados.

El nervio auditivo

El nervio auditivo o nervio acústico lo forman las terminaciones nerviosas de las células ciliadas al agruparse a nivel del eje central de la cóclea o modiolo.

El nervio auditivo se encarga de trasmitir los impulsos nerviosos generados en la cóclea a varias estructuras cerebrales especializadas en recibir y reconocer los estímulos auditivos.

Centros cerebrales auditivos

Los centros cerebrales de la audición constituyen el sistema auditivo central, encargado de reconocer y analizar la información auditiva para el desarrollo de las siguientes funciones: localización del sonido y lateralización, discriminación auditiva (diferencias entre sonidos), reconocimiento de patrones sonoros, aspectos temporales de la audición, etc.

La primera conexión nerviosa del nervio auditivo se establece a nivel del tronco cerebral con grupos de neuronas que forman los núcleos cocleares. Desde cada grupo de núcleos cocleares (uno en cada lado) se establecen conexiones nerviosas ascendentes con la corteza cerebral auditiva del mismo lado y con la del lado opuesto, por lo que cada hemisferio cerebral recibe información de ambos lados.

Qué es el sonido

Vivimos rodeados de aire el cual está formado por moléculas en constante movimiento que se propagan en forma de ondas. Las vibraciones que produce una fuente de sonido generan la formación de ondas que se irradian en todas direcciones, siendo percibidas por nuestro oído e identificadas como sonido.

El sonido es una forma de energía física y como tal podemos medirla en cuanto a su frecuencia e intensidad. Las diferencias en la frecuencia e intensidad nos permiten distinguir un sonido de otro.

La intensidad depende de la amplitud de las ondas sonoras emitidas por el objeto que genera el sonido y se mide en Decibelios (dB).

• 0 dB es la intensidad de sonido más débil que el oído humano puede percibir.

• 60 dB es más o menos el nivel normal de una conversación entre dos personas.

• + de 120 dB es doloroso y dañino para el oído humano.

La frecuencia es el número de vibraciones emitidas en un segundo por el objeto generador del sonido (p.e., los sonidos agudos producen mayor número de vibraciones que los sonidos graves) y se mide en Hercios (Hz).

Un ejemplo de sonidos graves son los emitidos por la rana que estimulan la porción distal de la cóclea; una máquina de coser emite sonidos en frecuencias medias estimulando la porción media de la cóclea; y,  una sirena emite sonidos agudos que estimulan la porción proximal de la cóclea.

• El hombre emite sonidos entre 85 y 1.100 Hz y percibe sonidos entre 20 y 20.000 Hz.

• El perro emite sonidos entre 320 y 1.080 Hz y percibe sonidos entre 15 y 50.000 Hz.

• El gato emite sonidos entre 760 y 1.500 Hz y percibe sonidos entre 60 y 65.000 Hz.

• El delfín emite sonidos entre 7.000 y 120.000 Hz y percibe sonidos entre 150 y 150.000 Hz.

Audiograma y Audiometría

El audiograma representa gráficamente la relación entre las frecuencias y las intensidades de los sonidos que percibe el oído humano.

En el audiograma de tonos puros o audiometría tonal, las frecuencias se representan en líneas verticales de 125 Hz a 8000 Hz (0,125 a 8 kHz) a intervalos de una octava, y las intensidades se representan en  líneas horizontales de -10 dB a +120 dB en relación a un punto de referencia establecido a 0 dB.

El audiograma permite  representar la curva de audición o audiometría de un individuo con los niveles de audición o intensidades mínimas a los que empiezan a percibirse los sonidos en relación a cada una de las frecuencias a que se emiten (umbrales de audición). Ello permite establecer los niveles de audición subjetivos de una persona y comprobar si se encuentran dentro de los límites normales, o muestran una pérdida de audición, la cual se expresa en decibelios  de pérdida respecto a la línea de 0 dB (de 0  a  +120 dB).

Audición y lenguaje, evolución

Una de las cualidades que más diferencian al hombre del resto de los seres animados es su capacidad lingüística y, el oído, como órgano de la audición, es el órgano natural para la adquisición del lenguaje. Para que el lenguaje se desarrolle con normalidad es necesaria una audición útil  durante los dos primeros años de la vida, época fundamental en que se establece el lenguaje hablado.

Desde el nacimiento puede observarse la evolución de las respuestas a estímulos sonoros (p.e., a la voz) y el desarrollo del habla de forma progresiva a medida que el niño crece. Aunque el ritmo de dicha evolución varía de unos niños a otros, pueden establecerse algunas pautas  como referencias para observar dicha evolución en nuestros hijos.

Pérdida de Audición y Sordera

Introducción

Cada elemento del sistema auditivo (oído externo, oído medio, oído interno, nervio auditivo y centros auditivos del cerebro), realiza funciones muy concretas, que transmite a su vez al siguiente elemento, como eslabones de una cadena.

Cuando uno o varios elementos del sistema auditivo no realiza su función o lo hace de manera incompleta, se altera el mecanismo de la audición y se produce una pérdida auditiva.

Cómo y cuando se produce: causas

El sistema auditivo puede dañarse por causas genéticas (hereditarias) y por causas no genéticas en distintos momentos de la vida:

1.   Antes de nacer, durante el embarazo: causas prenatales

• Malformaciones congénitas (defectos del desarrollo del oído)
• Traumatismos durante el embarazo
• Otoesclerosis hereditaria
• Enfermedad infecciosa de la madre (rubeola, varicela etc.)
• Medicamentos ototóxicos ingeridos por la madre
• Incompatibilidad del Rh de los padres
• Exposición a Rx

2.   Durante el parto: causas perinatales

• Traumatismos obstétricos
• Hipoxia o anoxia ( mala oxigenación del bebé durante el parto)
• Sepsis (infección)
• Prematuridad, bajo peso al nacer

3.   Después del nacimiento: causas postnatales

• Medicamentos ototóxicos
• Infecciones (meningitis, paperas, sarampión etc.)
• Infecciones del oído
• Ruidos intensos o continuos
• Traumatismos craneofaciales
• Introducción de objetos en el oído

Prevención

Se basa en una relación de medidas o pautas orientadas a prevenir el efecto de determinados factores o causas relacionadas con la aparición de hipoacusia, como algunas de las que mencionamos a continuación.

Antes del embarazo:

• Vacunación contra la rubéola de todas las niñas
• Estudio genético si existen antecedentes familiares de sordera
• Estudio del Rh de los padres
• En general llevar una vida sana y una buena alimentación

Durante el embarazo:

• Control y seguimiento médico adecuado
• No tomar medicación sin prescripción médica.
• Ante cualquier síntoma de enfermedad acudir a su médico
• No consumir drogas o alcohol
• Mantener una buena higiene y alimentación

Tras el nacimiento:

• Seguimiento médico de cualquier problema presentado durante el nacimiento
• Test de detección precoz de la sordera
• Mantener una buena higiene y alimentación del bebé
• Cumplimiento adecuado del calendario de vacunaciones
• No dar a los niños medicación sin prescripción médica
• Ante signos de enfermedad consultar con su médico
• Evitar la exposición a ruidos intensos o continuos
• Consultar con el otorrinolaringólogo si se presentan repetidamente enfermedades del oído o si se tienen dudas sobre la audición.

Dentro de las medidas preventivas  merece  mención especial  el apartado de medicamentos ototóxicos. Los “ototóxicos” son substancias químicas potencialmente lesivas para el oído que se utilizan en farmacología en la composición de algunos medicamentos. Esto quiere decir que pueden dañar el oído a partir de ciertas dosis, por una sensibilidad especial del individuo a dichas substancias, por una combinación de diversos fármacos ototóxicos o cuando se administran a personas con otras enfermedades (p.e., enfermedades renales). En cualquier caso, la utilización de estos fármacos debe controlarse de forma especial restringiéndose, si ello es posible, especialmente en niños y en adultos que ya presenten  problemas de audición, prescribiéndose siempre bajo el control directo de un médico especialista. A continuación mostramos un listado orientativo de algunos medicamentos potencialmente ototóxicos.

Factores de riesgo

En 1969 se crea el “Joint Committee on Infant Hearing” (JCIH) en U.S.A., encargado de establecer los criterios para la detección e intervención precoz de la hipoacusia en recién nacidos y niños pequeños. Este comité, formado inicialmente por otorrinolaringólogos, pediatras, enfermeras y especialistas en audición y lenguaje, está constituido en la actualidad por  representantes de la “American Academy of Pediatrics”, de la “American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery”, de la “American Speech Language Hearing Association”, de la “American Academy of Audiology”, del “Council on Education of the Deaf, y del “Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies”. El JCIH establece la primera relación de factores de riesgo de padecer hipoacusia en el año 1973, siendo revisados y actualizados posteriormente en 1982, 1990, 1994, 2000 y en el año 2007.

Los factores de riesgo de padecer hipoacusia establecidos por el JCIH están relacionados con hipoacusias neurosensoriales y/o conductivas en recién nacidos o neonatos (0-28 días de edad) y en niños pequeños (29 días a 2 años de edad), en los que la instauración de la  hipoacusia puede ser tardía en relación al nacimiento, por lo que requieren revisiones audiológicas y médicas periódicas cada 6 meses hasta los 3 años de edad, incluso si han pasado las pruebas de despistaje o cribado auditivo neonatal.

De 0  a 28 días de edad (JCHI, 2000):

1. Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial en la infancia.
2. Infecciones en el embarazo (rubeóla, toxoplasmosis, citomegalovirus, sífilis, herpes)
3. Malformaciones craneofaciales, incluyendo las anomalías morfológicas de las orejas y de los conductos auditivos.
4. Peso al nacer inferior a 1.500 gr.
5. Hiperbilirrubinemia que requiera exanguinotransfusión o con niveles por encima de 20 mgr/dl
6. Uso de medicamentos ototóxicos (incluyendo antibióticos aminoglucosidos, diureticos, etc.)
7. Meningitis bacteriana.
8. APGAR de 0 a 4 en 1 minuto, de 0 a 6 a los 5 minutos.
9. Ventilación mecánica durante 5 días o más.
10. Rasgos, signos o anomalías relacionados con  síndromes asociados (que incluyen o presentan) a hipoacusia.
11. Ingreso del neonato en una unidad de cuidados intensivos durante más de 48 horas.

.Entre los 29 días y los 2 años de edad(JCHI, 2000):

1. Sospecha de los padres o cuidadores de retraso en el desarrollo de la audición, habla, lenguaje y maduración psicomotora.
2. Meningitis bacteriana y otras infecciones que se asocien con pérdidas de audición.
3. Traumatismo craneal con pérdida de conciencia o fractura de cráneo.
4. Rasgos, signos o anomalías relacionados con  síndromes asociados a hipoacusia.
5. Medicamentos ototóxicos (incluyendo antibióticos aminoglucosidos, diureticos, etc.)
6. Otitis media serosa de repetición o persistente durante  al menos 3 meses.
7. Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial  permanente en la infancia.
8. Infecciones del niño asociadas con hipoacusia neurosensorial (sarampión, paperas, meningitis)
9. Infecciones en el embarazo (rubeóla, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes)
10. Indicadores neonatales (hiperbilirrubinemia que requiera exanguinotransfusión, hipertensión pulmonar persistente del recien nacido asociada con hiperventilación mecánica)
11. Síndromes asociados con hipoacusia neurosensorial progresiva (neurofibromatosis, síndrome de Usher, osteopetrosis)
12. Enfermedades neurodegenerativas.

JCIH, 2007 (apéndice 2):

El JCIH Position Statement del año 2007, incluye un apéndice (“Apendix 2”) en el que presenta 11 apartados con factores o indicadores de riesgo asociados a hipoacusias congénitas permanentes, hipoacusias de instauración tardía, o hipoacusias progresivas en la infancia; los indicadores de riesgo marcados con un asterisco(*) están más relacionados con  hipoacusias de instauración tardía:

1. Sospecha de los padres o cuidadores de retraso en el desarrollo de la  audición, habla, lenguaje y maduración psicomotora*
2. Historia familiar de hipoacusia en la infancia permanente*
3. Ingreso del neonato en una unidad de cuidados intensivos durante más de 5 días o una de las siguientes causas independientemente del tiempo de estancia: oxigenación con membrana extracorporea (“ECMO”), ventilación mecánica*, exposición a fármacos ototóxicos (gentamicina y tobramicina), diuréticos (furosemida/lasix) e hiperbilirrubinemia que requiere transfusión sanguínea
4. Infecciones intrauterinas, como citomegalovirus (CMV), herpes*, rubéola, sífilis y toxoplasmosis
5. Malformaciones craneofaciales, incluyendo las anomalías morfológicas del pabellón auditivo, del conducto auditivo externo, apéndices auriculares, fístulas auriculares y anomalías del hueso temporal
6. Rasgos o signos físicos , como un mechón canoso frontal, relacionados con  síndromes asociados a una hipoacusia neurosensorial o conductiva permanente
7. Síndromes asociados a hipoacusia,  o hipoacusia de instauración tardía o progresiva, como neurofibromatosis*, osteopetrosis, síndrome de Usher; otros síndromes frecuentemente identificados incluyen Waardenburg, Alport, Pendred, y Jervell and Lange-Nielson
8. Enfermedades neuro-degenerativas,  como el síndrome de Hunter* o neuropatías sensitivo-motoras como la ataxia de Friedreich y el síndrome de Charcot-Marie-Tooth
9. Infecciones postnatales con cultivo positivo asociadas con hipoacusia neurosensorial, incluyendo meningitis bacteriana y vírica confirmadas (especialmente virus de herpes y varicela)*
10. Traumatismo craneal, especialmente fracturas de la base del cráneo/hueso temporal que requieren ingreso hospitalario
11. Quimioterapia*

Además de los factores de riesgo mencionados hay pérdidas de audición que se producen cuando el niño ya ha comenzado a hablar y tiene un lenguaje más o menos estructurado. En estos casos deben realizarse pruebas de audición a los niños que presenten los siguientes comportamientos y/o cambios:

• Regresión o deterioro del habla
• Reacciones anormales al sonido
• Cambios en el tono, la melodía y la intensidad de la voz
• Modificación significativa del comportamiento familiar y escolar
• Incompetencia social, agresividad o retraimiento cuando juega con otros niños

Aunque en la actualidad se recomienda un programa de detección precoz de la hipoacusia infantil que incluye a todos los recien nacidos (despistaje o cribado auditivo neonatal universal), es conveniente en cualquier caso tener en cuenta los indicadores de riesgo, que exigen un seguimiento auditivo en los recien nacidos y niños pequeños que los presenten. Además, puesto que una audición normal en el nacimiento no excluye la aparición posterior de la hipoacusia, los indicadores de riesgo son de gran ayuda para identificar niños con hipoacusias de instauración tardía que requieren revisiones audiológicas y médicas periódicas.

Detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos

Estrategias

La detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos  tiene por objeto prevenir el deterioro que sobre el desarrollo del lenguaje y sus consecuencias puede producir la pérdida de audición. Las estrategias para la detección precoz de la hipoacusia tienen por objeto detectarla, diagnosticarla y tratarla precozmente.

Para ello existen dos estrategias según estén orientadas a:

• Recién nacidos con indicadores de alto riesgo: recién nacidos que presentan alguno de los indicadores de riesgo de hipoacusia  establecidos por el “Joint Committe on    Infant Hearing”. En España la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia) desarrolló en 1996 un protocolo para realizar programas de detección o “screening” auditivo en población de riesgo.
• Recién nacidos con indicadores de alto riesgo y población general, o estrategia de detección universal neonatal. El riesgo de no diagnosticar a tiempo a aproximadamente la mitad  de los recién nacidos con hipoacusia respalda la estrategia de detección universal como recomiendan el “Joint Committe on Infant Hearing” (1994), el “European Consensus Development on Neonatal Hearing Screening” en 1998, la    “American Academy of Pediatrics” en 1999 y la CODEPEH en España en 1999.

Estrategia universal: protocolo    

La estrategia de detección precoz de la hipoacusia limitada a recién nacidos con indicadores de riesgo tiene el gran inconveniente de que solo detecta el 40-50% de los casos de hipoacusia. El beneficio de la estrategia de detección  universal  se basa en que los estímulos auditivos son críticos para el desarrollo del habla y del lenguaje, y con este método de detección se pueden descubrir los casos de hipoacusia con y sin indicadores de riesgo.

En España, la CODEPEH recomienda un programa o estrategia universal para la detección, diagnóstico e intervención o tratamiento  precoz de la hipoacusia en la infancia que incluye:

1. Detección      

• Objetivo: Detectar todos los casos de hipoacusia bilateral superior a 40 dB HL en el mejor oído al poco tiempo de nacer o durante el primer mes de vida. Controlar periódicamente hasta los 3 años de edad a recién nacidos con indicadores de riesgo que pasan el cribado auditivo neonatal y a niños con indicadores de riesgo de desarrollar hipoacusia después del nacimiento o tardía.
• Técnicas: Las técnicas o pruebas reconocidas para la detección precoz de la hipoacusia son tanto las otoemisiones acústicas evocadas automáticas (OEA) como los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automáticos (PEATC-a).
• Duración: La hipoacusia debe  detectarse durante el primer mes de vida.

2. Diagnóstico 

• Objetivo:  Confirmar la hipoacusia en los casos detectados estableciendo, además de la etiología y la localización de la lesión que la produce, el tipo (de transmisión o conductivas y perceptivas o neurosensoriales) y grado de la misma (leve, moderada, severa o profunda).
• Técnicas: De 0 a 6 meses de edad: OEA, PEATC-a, impedanciometría (timpanometría y reflejos), potenciales evocados auditivos de estado estable a multifrecuencia (PEAee), PEATC neurológicos y pruebas auditivas conductuales (observación).
• Duración: La hipoacusia debe estar diagnosticada el 3er mes de vida.

3. Tratamiento

• Objetivo: Reparar la lesión causal (si ello es posible) y evitar las consecuencias de la hipoacusia en el niño.
• Técnicas: El tipo y/o las técnicas de tratamiento están relacionadas a su vez con el tipo y el grado de la hipoacusia.
• Duración: El tratamiento debe estar iniciado el 6º mes de vida.

PLAN DE DETECCION PRECOZ DE LA HIPOACUSIA DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID (CAM)

La Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), ha elaborado un  Plan de Detección Precoz de la Hipoacusia en Recién Nacidos 2006-2007, cuya normativa  implanta el cribado auditivo universal neonatal mediante la técnica de potenciales evocados auditivos automatizados (PEATC-a).

La normativa establece que el  desarrollo de los objetivos específicos requiere que la hipoacusia esté detectada durante el primer mes de vida, que el diagnostico esté confirmado el tercer mes de vida y que el tratamiento y seguimiento estén iniciados el sexto mes de vida.

Los resultados de las pruebas de detección precoz de la hipoacusia, incluyendo el diagnóstico y la iniciación del tratamiento en los casos que no pasen el cribado o tengan algún indicador de riesgo de hipoacusia, se reflejarán en el capítulo de “Audición del recién nacido” del “Documento de Salud Infantil” de la CAM junto a otros datos de salud del recién nacido, “con el objetivo de completar el buen control y seguimiento sanitario desde el nacimiento hasta la adolescencia”.

En el II Simposio Internacional sobre “Detección, diagnóstico y tratamiento precoz de la sordera en la infancia” que organizamos en mayo de 2011, la Dra. Arranz Leirado del Servicio Madrileño de Salud nos informó que en la Comunidad  de Madrid nacieron 76.157 niños  en 2010. El 100% de los hospitales públicos (con un 66% de nacimientos), están realizando cribado auditivo universal y se oferta en el 100% de los privados (con un 34% de nacimientos),  utilizando potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A).

Estudio Audiológico

Introducción

El estudio de la audición tanto en niños como en adultos se realiza mediante pruebas subjetivas (requieren en mayor o menor grado la colaboración del paciente) y pruebas objetivas (no requieren la colaboración del paciente), las cuales  aportan datos en relación a si existe o no una pérdida auditiva y, en caso afirmativo, el tipo y grado de la misma para  así poder establecer el diagnóstico y el tratamiento que requiera.

Pruebas de audición subjetivas

Están condicionadas por la colaboración del paciente y la experiencia del examinador, de máxima importancia cuando más pequeño sea al niño. En general podemos hablar de audiometría  que significa medida de la audición y supone la presentación por parte del examinador de estímulos sonoros calibrados  (de intensidad y frecuencia conocidas) y la observación de las respuestas  del paciente, registrando los resultados en una gráfica o audiograma.

Aunque hoy en día se dispone de registros electrofisiológicos válidos y fiables, y aunque las pruebas subjetivas antes de los 6 meses de edad son poco fiables, completar el estudio audiológico objetivo con las pruebas subjetivas adecuadas al nivel madurativo del niño es fundamental a la hora de prescribir el tratamiento adecuado en cada caso. La falta de colaboración de los niños pequeños obliga al examinador a tener un conocimiento profundo de los aspectos evolutivos del niño, conocer sus capacidades y sus posibilidades de respuesta en cada etapa evolutiva así como los estímulos sonoros capaces de generar algún tipo de respuesta.

Las pruebas subjetivas infantiles se implementan siguiendo la secuencia de maduración del niño. En las etapas más tempranas la exploración auditiva subjetiva se basa en la observación de las respuestas reflejas y de comportamiento  ante diferentes estímulos sonoros, por lo que a las pruebas se las denomina de  “observación de conducta no condicionada”  hasta  los 4-5 meses;  a partir de dicha edad el bebé comienza a desarrollar reflejos de orientación que utilizaremos para realizar las pruebas de “orientación no condicionada” y más adelante, utilizando refuerzos visuales, las de “orientación condicionada” hasta llegar a las pruebas de “respuesta condicionada” por juegos en niños más mayores. De esta forma las pruebas avanzan paralelamente al desarrollo del niño aprovechando así sus intereses y capacidades. Estas pruebas  nos aportan información acerca de la conducta auditiva del niño, de su respuesta en frecuencias, del grado de pérdida auditiva y de su  relación con los resultados de las pruebas objetivas, siéndonos además muy útiles para observar el desarrollo madurativo del niño así como su evolución al iniciarse el  tratamiento.

Cuando el niño es muy pequeño se trabaja con objetos sonoros calibrados en intensidad y frecuencia o con tonos puros emitidos a través de altavoces (campo libre) o con un audiómetro pediátrico portátil y, en cuanto el niño los admita, se debe trabajar con auriculares ya que son más exactos y  permiten estudiar la audición de cada oído por separado. Los estímulos sonoros más utilizados son:

• Juguetes o instrumentos debidamente calibrados en intensidad y frecuencia
• Generador de ruido blanco, banda ancha o tonos puros modulados
• La voz
• Música

En función de la edad  y nivel madurativo del niño el examinador utiliza el procedimiento más adecuado:

Audiometría de observación de comportamiento

Se realiza en bebés y en las primeras estimaciones de niños pequeños. Las pruebas de observación de comportamiento o de respuestas reflejas  se realizan en  una sala tratada acústicamente y con  los estímulos adecuados.

Se observan las respuestas reflejas considerándose válidas sólo si se producen inmediatamente después de producirse el sonido, siendo  aceptadas tanto respuestas únicas como cualquier combinación de ellas. Las que observamos con más frecuencia son:

• Parpadeo
• Apertura de los ojos
• Estremecimiento de todo el cuerpo
• Reflejo de Moro
• Movimiento notable de piernas
• Succión rápida del chupete
• Llanto

2. Audiometría de orientación

A partir de los 3-4 meses el niño está cada vez más tiempo despierto y será ésta la situación que empiece a predominar en nuestras pruebas; podemos observar ahora los primeros reflejos de orientación  que irán progresando hasta conseguir, hacia los 7-9 meses, localizar lateralmente la fuente sonora y en todas las direciones hacia los 13-16 meses. Se realiza un test de distracción atrayendo la atención del niño hacia un juguete situado frente a él y bastante próximo. Los estímulos acústicos (instrumentos sonoros calibrados, música, la voz o tonos puros) se emiten fuera de su ángulo de visión y podemos observar las siguientes respuestas:

• Gran apertura de los ojos
• Parpadeo rápido
• Cese o inicio de movimiento
• Giro de la cabeza
• Vocalizaciones

3. Audiometría de orientación condicionada

Aunque existen variaciones, en general se utiliza un refuerzo  que acompaña  en las primeras presentaciones a los estímulos anteriores. Si el refuerzo es visual, por ejemplo un muñeco que se ilumina, éste se sitúa de tal manera que el niño tenga que girar la cabeza para verlo. Se condiciona al niño emitiendo un estímulo acústico de fuerte intensidad al tiempo que se enciende el juguete; cuando se ha conseguido el condicionamiento se observa como el niño gira buscando el juguete cuando escucha algún sonido. De esta forma se van  presentando distintas frecuencias  hasta completar el estudio.

4. Audiometría de respuesta condicionada

Implica la colaboración activa del niño enseñándole a responder al sonido realizando alguna tarea:  meter bolas en un palo de madera, ensartar aros, “aparcar” cochecitos en un garaje etc. El niño debe realizar la tarea cada vez que escuche un sonido hasta completar el estudio.

5. Tests de evaluación de la percepción del habla según la edad:

• Test de los seis sonidos de Ling
• Test del nombre
• Test de selección de imágenes
• Gasp! (detección de fonemas, identificación de palabras, comprensión de frases)
• Test de percepción temprana de la palabra (ESP)
• Audiometría verbal infantil
• Test de rasgos distintivos infantil (>7 años)
• Test de rasgos distintivos en párvulos (<7 años)

6. Escalas de  valoración para  los padres

Diseñadas para valorar la conducta auditiva de los niños con pérdidas auditivas profundas, basadas en la información que proporcionan los padres en relación a  situaciones cotidianas:

• MAIS (Escala de Integración Auditiva Significativa)
• IT-MAIS (Escala de Integración Auditiva Significativa para bebés y párvulos)

Pruebas objetivas

Las pruebas objetivas no requieren la colaboración del paciente y pueden ser realizadas desde el nacimiento. Citaremos las más usuales:

1. Otoemisiones acústicas (OEA)

Las OEA se basan en la energía acústica producida por las células ciliadas externas (CCE) de la cóclea, ya sea  evocada espontáneamente o provocada tras aplicar  un estímulo sonoro y registrada en el conducto auditivo externo (CAE). Las OEA espontáneas son de utilidad clínica limitada.

Las OEA provocadas se clasifican según las características del estímulo en transitorias (OEAET), cuando el estímulo es transitorio y en productos de distorsión (OEAPD) cuando el estímulo es contínuo.

Las OEAET permiten verificar la integridad de la cóclea y se hacen negativas cuando existe una hipoacusia coclear superior a 30-40 dB dB, lo que las hace muy útiles para el despistaje de los problemas de audición incluyendo:

–  Cribado auditivo:

• Detección precoz de la hipoacusia
• Cribado escolar

–  Diagnóstico topográfico:

• Hipoacusia coclear y retrococlear (neuropatía auditiva).

2. Impedanciometría

Prueba objetiva para medir sobre todo la función del oído medio por lo que respecta a su presión, función de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpánica y continuidad de la cadena de huesecillos. La prueba se realiza registrando la movilidad del tímpano introduciendo modificaciones artificiales de presión en el CAE (timpanometría), y registrando la contracción del músculo del estribo en respuesta a estímulos sonoros intensos (reflejo acústico).

3. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC)

Prueba objetiva que se basa en el registro de la actividad electrofisiológica de la vía nerviosa auditiva hasta niveles medios cerebrales (mesencéfalo), tras estimular el oído (la cóclea) con un estímulo sonoro de características predeterminadas. El registro se caracteriza por una serie de ondas de latencia temprana (10 primeros milisegundos tras el estímulo), relacionadas con las distintas conexiones nerviosas o sinapsis de la vía auditiva, las cuales provocan potenciales eléctricos que se registran en forma de ondas (de 5 a 7). El análisis de algunos de sus parámetros (p.e., latencia, amplitud), son muy útiles para: 1) establecer los niveles o umbrales de audición aproximados en el rango de frecuencias en el que se emite el estímulo (alrededor de 2000 Hz), contribuyendo así sobre todo a la detección precoz de la hipoacusia en bebés; 2) detectar lesiones en la vía auditiva y sobre todo a nivel del nervio auditivo (p.e., neuropatía auditiva, tumores); 3) monitorizar intraoperatoriamente el estado del nervio auditivo cuando existe riesgo de lesionarlo.

4. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automáticos (PEATC-a)

Prueba objetiva de despistaje o cribado auditivo y de diagnóstico de hipoacusias  basada en los PEATC. Analiza la respuesta auditiva en estudio comparándola con un patrón almacenado de respuestas normales, determinando automáticamente si dicha respuesta es normal y “pasa” la prueba, o si la respuesta no cumple los criterios de normalidad y “no pasa” la prueba, dependiendo de que la onda V de los PEATC se identifique o no  bilateralmente a 40 dB HL.

5. Potenciales Evocados Auditivos de estado estable a multifrecuencia (PEAee)

Método objetivo de evaluación de la audición de manera frecuencia-específica para la determinación de umbrales de audición en neonatos y niños. La ventaja que ofrecen los PEAee frente a otras técnicas de potenciales evocados como los PEATC, es que, además de ser una técnica objetiva, determina umbrales auditivos en un amplio espectro y de manera específica en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Ello es de gran utilidad  en bebés y en niños pequeños para el diagnóstico precoz de la hipoacusia e incluso a cualquier edad  cuando la colaboración es insuficiente. Esta prueba permite obtener una gráfica audiométrica similar a una audiometría convencional en las frecuencias que investiga, lo cual es de máxima importancia en bebés con hipoacusia para iniciar la estimulación precoz con audífonos.

Tipos y causas de hipoacusia

La hipoacusia puede clasificarse en diferentes tipos dependiendo de los siguientes criterios:

• Por su causa o etiología
• Por la localización de la lesión
• Por el momento de aparición
• Por el grado o intensidad de la pérdida

1. Por su causa o etiología

• Hipoacusia genética o hereditaria. La sordera puede estar presente al nacer (congénita), o desarrollarse posteriormente.

• Hipoacusia adquirida. Producida por factores ambientales durante el embarazo (prenatales), en el momento del parto (perinatales), o después del nacimiento (postnatales).

• Hipoacusia idiopática. A veces el origen de la sordera no se puede identificar, siendo de causa desconocida  en aproximadamente una tercera parte de los casos.

2. Por la localización de la lesión

• Hipoacusias conductivas o de transmisión. La alteración se encuentra en el oído externo o medio, el sonido no llega o lo hace muy débilmente al oído interno. La causa más frecuente en niños es la otitis media serosa, siendo menos frecuentes otras causas como colesteatoma, malformaciones, tumores, traumatismos, etc. La mayor parte de las veces pueden curarse con medicación y/o cirugía; cuando no es posible realizar estos tratamientos debe valorarse su corrección mediante el uso de audífonos o implante osteointegrado.

• Hipoacusias neurosensoriales o de percepción. La alteración se encuentra en la cóclea del oído interno (sensorial)  y a veces en el nervio auditivo (neural). Las ondas sonoras llegan al oído interno pero de ahí no llegan a transmitirse total o parcialmente al cerebro. Las causas pueden ser no genéticas (producidas por infecciones como la rubeola materna y meningitis; prematuridad, etc.) y genéticas (sindrómicas como los síndromes  de Usher, Pendred, Waardenbuerg, Treacher-Collins, Alport, etc; y, no sindrómicas, debidas a diversas mutaciones del ADN). Las lesiones se localizan con más frecuencia en la cóclea aunque a veces afectan al nervio auditivo (p.e., neuropatía auditiva).

• Hipoacusias mixtas. Es cuando se dan a la vez los dos tipos anteriores de hipoacusia.

• Hipoacusia Central. Con menos frecuencia la alteración se encuentra en los centros auditivos del cerebro: el estímulo auditivo llega al cerebro pero éste no es capaz de identificarlo y reconocerlo. Se define como “el déficit  en el procesamiento de la información de las señales auditivas o procesamiento auditivo central (PAC), no causado por hipoacusia o por disfunción intelectual”. Los pacientes suelen tener una audición normal pero presentan dificultades en la comprensión del habla.

• Hipoacusias perilinguales: se manifiestan cuando el niño está aprendiendo a hablar.

• Hipoacusias postlinguales: se manifiestan después de que el niño empiece a hablar.

4. Por el grado de la pérdida auditiva

El grado de pérdida auditiva  viene indicado por el nivel de audición, la gravedad de la lesión que se padece, pero sólo en términos audiológicos. Existen otros factores que determinarán el futuro de un niño, su feliz desarrollo y su integración en la sociedad, como pueden ser el que presente o no otros problemas asociados, que la lesión se produjera antes o después de que empezara a hablar, momento en que se diagnosticó y se inició el tratamiento, colaboración familiar etc.

Los grados de hipoacusia se clasifican según el umbral tonal promedio (U.T.P.), esto es, según el promedio entre las frecuencias llamadas conversacionales de la audiometría tonal: 500, 1000 y 2000 Hz.

1.      Hipoacusia  Leve                               21 – 40 dB

2.      Hipoacusia Moderada                       41 – 55 dB

3.      Hipoacusia Moderada-Severa         56 – 70 dB

4.      Hipoacusia Severa                             71 – 90 dB

5.      Hipoacusia Severa-Profunda           91-105 dB

6.      Hipoacusia Profunda                         106 – 120 dB

7.      Cofosis                                                  > 120 dB

Los grados 1 y 2 suelen ser los que se diagnostican más tardíamente ya que los niños pueden desarrollar el lenguaje aunque con retraso y alteraciones, presentando dificultades de aprendizaje y falta de atención. El uso de amplificación (audífonos) y la estimulación auditiva les permitirá  desarrollar su lenguaje con normalidad.

Los grados 3 y 4 tendrán retraso del lenguaje, problemas del habla y dificultades para el aprendizaje. Requerirán el uso de amplificación temprana y estimulación auditiva ya que la percepción del habla con audífonos será muy buena.

El grado 5 se encuentra por debajo de los niveles del habla, sin tratamiento no tendrán acceso al lenguaje hablado, requerirán el uso de amplificación y tratamiento logopédico que será de vital importancia que  se inicien lo más rápida y eficazmente posible. Deberá valorarse el  implante coclear en aquellos casos en los que los resultados con audífonos tras un tiempo de uso, no sean satisfactorios.

Los grados 6 y 7  presentan una audición muy deteriorada o ausente por lo que deberá considerarse desde un principio el tratamiento mediante implante coclear.

Tratamiento de las hipoacusias conductivas

Opciones

Normalmente el tratamiento en este tipo de hipoacusias tiene un pronóstico favorable, existiendo varias opciones:

• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento con amplificación: audífonos
• Implante osteointegrado

Los tratamientos farmacológico y quirúrgico suelen ser prioritarios en este tipo de hipoacusias resolviendo y/o paliando la mayoría de ellas. Las prótesis auditivas o audífonos constituyen una segunda opción en casos seleccionados no susceptibles de mejorar con los tratamientos previos. El implante osteointegrado (BAHA) es una alternativa para niños con hipoacusias conductivas que no pueden obtener beneficios con audífonos convencionales (p.e., malformaciones congénitas del oído externo y/o medio).

Tratamientos más frecuentes: otitis

La que vemos más frecuentemente es la otitis media. Se trata de una inflamación del oído medio generalmente asociada a la acumulación de líquido. Puede infectarse adquiriendo la forma de una otitis media aguda (siendo caraterísticos la otalgia o dolor de oido, el malestar general e incluso la supuración de oído). También puede no infectarse, adquiriendo entonces la forma de una otitis media serosa (acumulación de líquido en el oido medio con hipoacusia asociada).

La enfermedad, en la forma de otitis media serosa, puede cursar sin dolor ni fiebre y pasar desapercibida a menos que se preste atención a los signos que hacen sospechar una hipoacusia: la falta de atención, el aumentar el volumen de la televisión, dificultades para oír como antes pidiendo a menudo que se les repita cualquier mensaje, tocarse los oídos insistentemente…etc.

En tales circunstancias debe consultarse con un pediatra y/o un otorrinolaringólogo quienes instaurarán el tratamiento mas adecuado en cada caso. En casos de otitis media serosa persistentes, que no responden al tratamiento médico, puede ser necesario el drenaje del líquido del oído medio a través del tímpano con la colocación de un tubo de ventilación en el mismo y, cuando el caso lo requiere, el tratamiento asociado de las causas que más a menudo se asocian con la otitis (adenoides o vegetaciones y alergia), siempre según criterio del pediatra y del especialista que tratan al niño.

La otitis media es una de las enfermedades más frecuentes en niños y a su vez la causa más frecuente de hipoacusia en ésta población de pacientes. Dicha hipoacusia es de conducción y suele ser temporal, aunque puede ser intermitente y la persistencia de la otitis lesionar el tímpano, la cadena de huesecillos e incluso dañar el oído interno. La persistencia de hipoacusia de forma continuada o intermitente durante los primeros años de vida puede dificultar la percepción más adecuada de los estímulos auditivos relacionados con el desarrollo del lenguaje.

Implante osteointegrado (sistema BAHA)

El BAHA (Bone-Anchored Hearing Aid), es una prótesis auditiva por conducción ósea que se implanta en el hueso temporal por detrás de la oreja. Consta de un implante de titanio que se fija al hueso mediante una intervención quirúrgica y de un procesador externo de sonido cuyas vibraciones son trasmitidas a través del implante y del hueso, por conducción ósea, al oído interno.

El implante se realiza en niños con hipoacusia de conducción o mixta no susceptible de mejorar con tratamientos médicos ni quirúrgicos (p.e., cirugía reconstructiva del oído externo y/o medio), que además  no son candidatos al uso de audífonos (p.e., malformaciones congénitas del oído externo y/o medio, determinados síndromes, etc.). En general, se recomienda que el implante no se realice hasta que el niño tenga suficiente volumen y calidad de hueso, lo cual suele tener lugar alrededor de los 4 – 5 años de edad, aunque no existen límites absolutos.  En niños por debajo de esta edad es recomendable usar el Baha adaptado a una diadema  en contacto con la mastoides (Baha Headband), o adaptado a una cinta  en contacto con el área posterior a la oreja o en cualquier otra localización ósea de la cabeza (Baha Softband), dependiendo de la edad,  siempre bajo la supervisión de los padres o cuidadores, hasta que el niño tenga la edad adecuada para realizar el implante.

Tratamiento de las hipoacusias neurosensoriales

En la actualidad no existe ningún tratamiento que cure este tipo de pérdidas de audición por lo que debemos hablar de tratamientos paliativos que mejoran la percepción sonora disminuyendo o compensando la repercusión de la deficiencia auditiva sobre el desarrollo del lenguaje del niño.

Actualmente disponemos de los siguiente sistemas: la amplificación mediante el uso de  audífonos, la estimulación eléctrica del nervio auditivo mediante los implantes cocleares y otras ayudas técnicas que complementan a éstos. Ambos tratamientos deberán acompañarse de estimulación auditiva y del lenguaje. El otorrinolaringólogo indicará y aconsejará a los padres en relación al tipo de tratamiento más conveniente para su hijo.

Audífonos

Introducción    

Los audífonos son aparatos que constituyen una ayuda inestimable para quienes padecen una pérdida de audición que no puede ser tratada con medicamentos o cirugía y requieren  del uso de amplificación.

No es sólo necesario oir mejor sino oir lo mejor posible dependiendo de las necesidades acústicas que requiera cada caso. Por ello se recurre a pruebas y sistemas cada día más sofisticados que  permiten la mejor prescripción, adaptación y verificación de los audífonos.

Una vez que el otorrinolaringólogo ha diagnosticado el problema auditivo del niño,  conocido el tipo y grado de pérdida auditiva, y una vez que éste aconseja el uso de audífonos se debe proceder sin más  tardanza a la adaptación de los mismos. Observarán que utilizamos generalmente el plural al hablar de audífonos ya que siempre que sea posible deberá utilizarse un audífono para cada oído; este tipo de amplificación se llama binaural.

La audición es más natural y el oír  a través de los dos oídos con estereofonía ofrece grandes ventajas:

• Los dos oídos son estimulados y éstos a su vez suministran información a los dos hemisferios cerebrales, lo que permite un desarrollo óptimo de las capacidades cerebrales.
• Mejora la discriminación del lenguaje, sobretodo en ambiente ruidoso, uso de otros idiomas.
• Al percibir un sonido por los dos oídos, este sonido se percibe de 3-5 dB más intenso que si se oyera por un solo oído. Este efecto llamado de “sumación” es especialmente importante cuanto mayor sea la pérdida de audición.
• Posibilita la localización de los sonidos.

Todos los audífonos independientemente de su forma y tecnología tienen básicamente cuatro elementos:

• El micrófono, que convierte la energía acústica en energía eléctrica.
• El amplificador, que procesa y amplifica el sonido.
• El auricular, que convierte las señales que provienen del amplificador en sonidos audibles.
• La pila, que es la fuente de energía del audífono.

Tipos de audífonos

En cuanto al tipo de audífonos podemos encontrar gran variedad de marcas y modelos siendo en general los más frecuentes:

Audífonos retroauriculares 

Son los que van colocados detrás de la oreja o pabellón auricular. Son audífonos muy versátiles en cuanto a los tipos de circuitos y niveles de amplificación, pudiendo adaptarse casi en cualquier grado de pérdida de audición.  Este tipo de audífono puede incorporar todas las opciones posibles (p.e., bobina de teléfono, dispositivo de audio que permite la utilización de sistemas de FM, dos micrófonos, etc.). Por su diseño, resistencia y gran versatilidad los audífonos retroauriculares están especialmente recomendados en niños.

Los audífonos retroauriculares requieren de un molde o de un adaptador que transmite el sonido amplificado al oído. En niños pequeños se necesitarán además dispositivos como cordones, diademas, cintas, etc., para sujetar el audífono.

Los moldes se confeccionan a medida en materiales blandos (silicona) en el caso de los niños, ya que evitan las lesiones del oído por golpes, además de incluir las modificaciones físico-acústicas que se requieran en función de las características de la pérdida auditiva. En bebés se utilizan moldes duros (acrílico) para que mantengan su apertura al introducirse en conductos auditivos tan estrechos.

Audífonos intracanal e intraauricular  

El audífono intracanal va acoplado en el canal o conducto auditivo y el audífono  intraauricular, un poco más grande, se acopla al canal y parcialmente al pabellón auricular u oreja. Ambos tipos de audífonos se realizan a medida.

Los audífonos intracanal e intraauricular no son aconsejables para niños, los niños deben usar audífonos retroauriculares. Las razones son tan simples como obvias: la primera y fundamental es que los “intras” se adaptan dentro del oído, su material es duro y sus componentes miniaturizados. Cuando hablamos de los moldes hemos dicho que, menos en bebés, en niños deben ser blandos para evitar lesiones por golpes; basta imaginar lo que ocurriría si un niño se golpeara un oído llevando uno de estos audífonos y éste se rompiera en el interior del oído pudiendo lesionarlo. La segunda razón se debe a que el crecimiento de los niños obliga a adecuar la forma y tamaño del audífono al oído del niño a medida que éste crece. Si es un retroauricular se hace un nuevo molde y mientras éste se fabrica el niño sigue utilizando su audífono con el molde “viejo” sin prescindir en ningún momento de su amplificación. Un “intra” tiene que ser enviado completo al laboratorio para que sustituyan la “cápsula” por una nueva; el niño permanecería durante este tiempo sin audífono. También existe una razón económica: es mucho más barato un molde nuevo que una cápsula nueva.

En caso  de que la pérdida de audición, el tamaño del canal auditivo y sobre todo la edad del niño lo permitan, la decisión de cambiar de audífonos retroauriculares a “intras” deberá tomarse en relación a las necesidades y características de cada niño en  particular.

Tecnologías

Actualmente existen  tres tecnologías diferentes de fabricación de audífonos: analógica, programable y digital.

1. Tecnología analógica

Se caracterizan por la amplificación electroacústica de las ondas sonoras, sus  características  vienen predeterminadas por el fabricante admitiendo modificaciones  mediante controles de ajuste manual. El circuito amplificador responde de forma fija y sólo varía en función de la limitación de salida que se fije en la adaptación.

2. Tecnología semi-digital o digitalmente programable

Son  audífonos de amplificación analógica programables mediante un sistema computarizado en lugar de manualmente, ofreciendo mayor flexibilidad que los audífonos analógicos convencionales. Pueden disponer de varias memorias que permiten adecuar la respuesta del audífono al ambiente acústico al ser accionadas por el paciente.

3. Tecnología digital

El desarrollo del procesamiento digital del sonido ha supuesto un avance extraordinario en la efectividad y confort de los audífonos.

Los audífonos digitales transforman las señales acústicas en un código matemático binario que representa la señal original (conversión analógica-digital), operando a gran velocidad gracias a microprocesadores cada vez de menor tamaño. La respuesta de estos audífonos es de mayor calidad (alta fidelidad, reducción del ruido de fondo, adaptación automática a las condiciones ambientales, etc) y versatilidad que los anteriores ya que admiten mayor flexibilidad en su programación como consecuencia del número de bandas y canales que utilizan para el procesamiento digital de las señales acústicas.

Aunque son los audífonos más caros, su alto rendimiento y versatilidad hace que sean los más indicados en las adaptaciones infantiles. Las diferencias de precios que existen entre unos audífonos digitales y otros se basan fundamentalmente en las prestaciones que incorporen para el procesamiento de la voz y del ruido, adaptación automática a los sistemas de FM, software para teléfono, potencia, etc.

Medidas de los audífonos

Algunas de las medidas que utilizamos para valorar el rendimiento de los audífonos se mencionan a continuación.

Análisis de las características electroacústicas del audífono.

Dependiendo del tipo de audífono se determina el rango de amplificación mediante curvas de respuestas a diferentes estímulos sonoros en un oído artificial estándar o acoplador, determinando el grado de pérdida auditiva que puede corregir. La respuesta del audífono se selecciona para corregir un déficit auditivo determinado que deberá ser verificado posteriormente de forma individualizada.
Medidas reales de la respuesta de un audífono.

Método de verificación para la adaptación de audífonos, basado en medidas con micrófono-sonda colocado en el conducto auditivo externo del paciente junto al audífono verificando el rendimiento o respuesta real individualizada de este en condiciones de uso habitual.

Medidas de la diferencia entre oído real y acoplador.

La diferencia entre oído real y acoplador (RECD), como se utiliza en el método DSL (Desire Sensation Level o Nivel de Sensación Deseada, desarrollado por Seewald y cols.), se define como la diferencia en dB de la respuesta en frecuencias medida en el oído real y de la respuesta en frecuencias medida en el acoplador. Los valores de RECD varían en función de la edad y la frecuencia. Aunque disponemos de valores promedio de RECD por grupos de edad, éstos no son ni mucho menos tan exactos como el uso de las mediciones individuales.

La medición de la RECD permite convertir de manera segura la información de la evaluación audiológica obtenida con auriculares de inserción de dB HL a dB SPL (a nivel del canal auditivo) para utilizarla en el proceso de selección y adaptación de audífonos. La RECD permite conocer la diferencia entre la salida en el oído real y la salida en el acoplador de 2cc que se utiliza en el proceso de la adaptación y verificación de audífonos.

El método DSL permite la adaptación y verificación de audífonos de la forma más objetiva posible.

Métodos computarizados de adaptación de audífonos.

Constituyen un método muy útil para la selección y adaptación de audífonos digitales en auge en la actualidad permitiendo el procesamiento de los resultados del estudio audiológico del paciente para la obtención o preselección del audífono y para su calibración más adecuada en cada caso individual. Dichas características acústicas deberán verificarse con otras medidas objetivas y subjetivas que confirmen el rendimiento del audífono en condiciones de uso.

Medidas del rendimiento del audífono en campo libre.

Medida de la ganancia funcional o amplificación que proporciona el audífono comparando el resultado con y sin audífono en un entorno tratado acústicamente y utilizando las pruebas audiométricas (tonales y verbales) adecuadas a cada edad y nivel de desarrollo.

Conclusiones

Sea cual sea el audífono que se elija, la marca, el modelo, la tecnología, etc., lo más importante es que el audífono este perfectamente adaptado a las necesidades acústicas que requiera cada caso para proporcionar al niño la mejor audición posible.

Dada la variabilidad de tamaño y forma de los oídos infantiles y la modificaciones acústicas en el comportamiento de los audífonos que ello implica, es recomendable y podríamos decir que imprescindible utilizar el método más objetivo e individualizado posible para adaptar audífonos en bebés y niños pequeños.

Los audífonos digitales suponen una enorme diferencia en relación a la calidad de audición de los niños con problemas auditivos ya que, junto con las ayudas técnicas, proporcionan una mejor discriminación de la palabra con una distorsión mínima lo que evitará o minimizará las consecuencias de la pérdida auditiva.

Implantes cocleares

¿Qué es un implante coclear?

El implante coclear (IC) es un sistema electrónico que transforma los sonidos  en energía eléctrica capaz de estimular el nervio auditivo y desencadenar una sensación auditiva en el individuo por medio de unos electrodos que se insertan en la cóclea mediante una intervención quirúrgica. Esta sensación auditiva será posteriormente detectada, discriminada, identificada y comprendida mediante la ayuda de programas específicos de rehabilitación.

Aunque el IC no es una “cura” para el oído ni restablece una audición normal, es una ayuda maravillosa para muchas personas con sorderas profundas que no pueden beneficiarse del uso de audífonos

¿Cómo funciona?

• Partes externas:

1.  El micrófono recoge el sonido

2.  El sonido es enviado al procesador del habla

3.  El procesador del habla analiza y digitaliza el sonido

4 y 5.  Las señales digitalizadas se envían al transmisor

• Partes internas:

5.  El transmisor envía las señales al implante interno

6.  El  implante interno convierte las señales digitalizadas en señales eléctricas

7. Las señales eléctricas son enviadas a los electrodos insertados quirúrgicamente en la cóclea para estimular las fibras nerviosas del nervio auditivo, que a su vez las transmite  al cerebro donde son reconocidas como sonidos

Las partes externa e interna, se ponen en contacto a través de un imán.

Candidatos

La FDA (Food and Drug Administration) de  EE.UU., aprobó los  implantes cocleares en adultos y niños que presentan una hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, aconsejando que la edad mínima para el IC en los niños sea de 1 año, aunque se están realizando implantes en menores de esa edad en casos especiales (p.e., neuropatía auditiva).  Debe verificarse precozmente el deterioro auditivo profundo y la falta de beneficios tras el uso de audífonos durante un periodo aproximado de 6 meses. Dada la dificultad para realizar pruebas auditivas apropiadas en bebés y la necesidad de una verificación  adecuada de los resultados con audífonos, es difícil en general disminuir la edad para el implante pediátrico. El Prof. Blake Papsin en el II Simposio Internacional sobre “Detección, diagnóstico y tratamiento precoz de la sordera en la infancia” que organizó la Unidad de Sordera y Vértigo en Mayo de 2011 explicó que, “aunque inicialmente deben adaptarse siempre audífonos, a partir del 8º mes de vida puede indicarse el implante coclear si el niño lo requiere; técnicamente el implante podría realizarse antes, pero implicaría muchos riesgos y pocos beneficios”.

Los implantes pueden ser bilaterales  proporcionando una clara mejoría en la localización del sonido y en la comprensión del habla, sobre todo en situaciones con ruido de fondo.   Hablamos de implantación simultánea cuando los dos implantes de realizan en el mismo acto quirúrgico y de implantación secuencial cuando  se realizan en actos quirúrgicos diferentes transcurrido un corto espacio de tiempo.

 ¿Qué estudios se realizan?

• Estudio otorrinolaringológico completo
• Estudio audiológico completo incluyendo pruebas verbales según la edad
• Evaluación y readaptación si precisa de sus audífonos
• Exploración radiológica
• Evaluación psicológica
• Cualquier otro estudio que su médico O.R.L. considere necesario en cada caso

¿Qué información precisa?

• Sobre la intervención quirúrgica y el implante en sí: cómo actúa, tipos de implantes etc.
• Sobre los beneficios y las limitaciones que tiene el I.C. en cada caso particular
• Sobre  cuando se iniciará la rehabilitación, como se efectuará, tiempo aproximado y coste
• Sobre que puede esperar del implante en el futuro, de los progresos tecnológicos y los posibles fallos técnicos
• Sobre asociaciones y/o personas implantadas.

Otras ayudas técnicas

Las personas con pérdida de audición y especialmente los niños, aunque dispongan de audífonos o implantes cocleares óptimos, se encuentran en situaciones cotidianas en las que les resulta más difícil desenvolverse y en las que pueden encontrarse limitados: situaciones con mucho ruido de fondo, demasiada distancia con la persona que habla (p. e., en clase), salas con mala acústica, dificultad para oír la TV o el teléfono etc. Hoy en día pueden beneficiarse en estas situaciones de ayudas técnicas diseñadas específicamente para ellos.

Algunas de las ayudas técnicas que pueden necesitar según vayan creciendo son las siguientes:

Sistemas de FM (Frecuencia Modulada)

Transmiten las señales acústicas directamente desde un transmisor a un receptor (acoplado al sistema de amplificación del niño) a través de ondas de radio FM, sincronizados en una misma frecuencia. Tienen por objeto mejorar la comprensión del habla, reducir el ruido ambiental, la distancia y la reverberación, manteniendo constante la calidad de la señal entre el que habla y el que escucha. Son inalámbricos con un alcance que varía de unos modelos a otros pudiendo utilizarse con audífonos, implantes osteointegrados e implantes cocleares.

Teléfonos

Hay varios sistemas de ayuda:

• Modelos de teléfono con amplificadores de timbre y/o de altavoz.
• Amplificadores de timbre que se adaptan a teléfonos convencionales.
• Amplificadores de bobina inductiva que se adaptan a la salida de voz del auricular del teléfono para amplificar la voz y restar ruido exterior.

Sistemas de alerta

Alarmas especiales que utilizan estímulos acústicos, visuales y/o vibratorios para alertar a las    personas que no oyen bien cuando suenan despertadores, timbres, teléfonos, el llanto de  un niño, etc. Constan de un transmisor que envía la señal acústica a un receptor en contacto o próximo a la persona que no oye bien para que ésta lo perciba.

Bucles magnéticos   

El sistema de inducción magnética o bucle magnético mitiga el ruido ambiente y salva las dificultades que impone la distancia con la fuente sonora (p.e., TV, aulas, salas de conferencias, etc), evitando interferencias y mejorando la calidad auditiva. Para el uso de este sistema se requiere la instalación de un bucle mágnético en la habitación donde se va a utilizar y activar la bobina inductiva o telefónica del audífono (no todos la llevan), indicada por la posición T o M/T. Existen diferentes sistemas que se adaptan a diferentes usos.

Relojes y despertadores

Existen diferentes soluciones cuando las personas con pérdida de audición se quitan los audífonos o los implantes para descansar o dormir y necesitan  alarmas o despertadores. Estos sistemas utilizan vibraciones o señales luminosas.

Beneficios de la estimulación precoz

Actualmente la detección, diagnóstico y tratamiento precoces de la hipoacusia en la infancia facilitan extraordinariamente el desarrollo lingüístico y emocional de los niños con pérdida auditiva, siendo imprescindible para su educación audio-verbal la estimulación realmente precoz que proporcionan los padres y familiares. Estos son los que están la mayor parte del tiempo con los niños en estas primeras etapas y por ello deben estar apoyados y perfectamente asesorados por los terapeutas.Los nuevos estudios que están realizando sobre el desarrollo del sistema auditivo en niños concluyen que sea cual sea el sistema de estimulación que se utilice para tratar la pérdida auditiva, la estimulación se debe realizar siempre de forma bilateral para que el desarrollo del sistema auditivo se normalice y sea óptimo. Cuanto más dure la deprivación auditiva más afecta al desarrollo del lenguaje por lo que el tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible una vez diagnosticada la pérdida auditiva.

Diversos factores influyen en el éxito de estos niños. En general, cuanto menor sea la edad en que se inicia la estimulación, mejores son los resultados, lo cual significa un reconocimiento más rápido del habla respecto de los niños en que se inicia más tardíamente. Además, se ha demostrado que los niños que fueron educados con un enfoque auditivo-verbal alcanzan mayores logros, tanto en la producción de lenguaje como en la percepción del habla, comparados con los niños educados con combinaciones orales y manuales (signos). Los niños que además de la pérdida de audición tienen otros impedimentos (físicos y cognitivos), presentan otros desafíos para la comunicación, aunque muestran notables respuestas al reconocimiento del sonido gracias a la estimulación precoz.