Sordera y vértigo
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Hipoacusias de conducción y su tratamiento

 

            Introducción

            Tapón de cerumen

            Otitis externa

            Otitis media serosa

            Otitis media aguda

            Otitis media crónica

            Secuelas post-otíticas

            Otoesclerosis

            Postraumáticas

            Prótesis implantable por conducción ósea (sistema BAHA)

            Implantes de oído medio

 

 

Introducción

Las hipoacusias de conducción  están producidas por lesiones a nivel del oído externo y/o del oído medio. En general su tratamiento tiene un buen pronóstico, existiendo varias opciones:

 

  • Tratamiento farmacológico
  • Tratamiento quirúrgico
  • Tratamiento audioprotésico
  • Prótesis implantable por conducción ósea (sistema BAHA)
  • Implantes de oído medio

 

Los tratamientos farmacológico y quirúrgico suelen ser prioritarios en este tipo de hipoacusias resolviendo y/o paliando la mayoría de ellas. Las prótesis auditivas o audífonos y los implantes osteointegrados constituyen una segunda opción en casos seleccionados no susceptibles de mejorar con los tratamientos previos.

 

 

Tapón de cerumen

 

 

El cerumen o la cera lo producen glándulas de la piel del conducto auditivo externo (CAE) ejerciendo una función protectora de la misma (p.e., de infecciones).

 

Cuando se acumula en exceso se forma un tapón en el CAE o tapón de cerumen que puede producir hipoacusia de conducción que se resuelve fácilmente extrayéndolo mediante lavado con una jeringa apropiada para ello, o mediante otro procedimiento que se considere adecuado (p.e. aspirándolo) especialmente en pacientes con antecedentes de perforación timpánica en los que no es recomendable mojar el oído. Dada la función protectora que ejerce la cera sobre la piel no recomendamos su higiene escrupulosa introduciendo objetos en el CAE (p.e., bastoncillos, puntas de toallas, etc.) que irritan la piel dejándola desprotegida.

 

 

Otitis externa

Es la infección más frecuente del oído externo, afecta a la piel del CAE ya sea de forma difusa produciendo su engrosamiento que estrecha el CAE, o de forma localizada en uno de los folículos pilosos localizados de su tercio externo que puede dar lugar a un forúnculo.

 

La piel del tercio externo del CAE contiene pelos y glándulas sebaceas; estas producen cerumen que constituye una barrera química contra las infecciones y, junto con los pelos, dificulta la entrada de cuerpos extraños. En verano, el contacto frecuente con el agua produce el lavado reitado del CAE eliminando el cerumen y con ello un mecanismo contra la infección. En dichas circunstancias una pequeña solución de continuidad, erosión o mínima herida en la capa superficial de la piel favorece la entrada de bacterias que facilitan su infección u otitis externa.

 

 La otitis externa la favorecen:

 

            a) la maceración de la piel: baños prolongados, retención de agua en el CAE

            b) erosiones de la piel: secados vigorosos con puntas de toallas a menudo sucias, rascado reiterado               con las uñas o instrumentos sólidos, introducción de bastoncillos, etc.

            c) enfermedades de la piel: dermatitis, eczema, etc.

            d) aguas contaminadas

 

El inicio de una otitis externa debe sospecharse en verano sobre todo si aparece dolor espontáneo o al tocarse el oído, sensación de oído taponado y en caso de picor o escozor persistentes. El dolor, inicialmente leve, puede llegar a ser muy intenso, por lo que es recomendable consultar con un especialista cuando se inicien los síntomas.

 

Medidas preventivas que a menudo disminuyen el riesgo de padecer una otitis externa:

 

  • Evitar baños muy prolongados
  • Mantener secos los  oídos no permitiendo que quede agua retenida
  • Utilizar tapones y gorros de baño en personas con antecedentes de otitis. A ser posible, los tapones es recomendable hacerlos a medida.
  • Acudir al otorrinolaringólogo al principio del verano en caso de tener tapones de cerumen muy a menudo
  • No dañar,  ni traumatizar la piel del CAE mediante la higiene rigurosa (uso reiterado de bastoncillos), o secados vigorosos (punta de toallas), o rascarse con las uñas, etc.
  • No bañarse en aguas contaminadas

 

 

Otitis media serosa

 

Se caracteriza por taponamiento e hipoacusia (sin supuración ni dolor de oído), producidos por la presencia de líquido seroso y/o mucoso en la cavidad del oído medio, generalmente consecuencia de una alteración de la función de la trompa de Eustaquio. Consecuencia sobre todo de inflamaciones producidas por catarros, obstrucciones por lesiones localizadas en la porción más posterior de la nariz, etc., siendo más frecuente en niños que en  adultos.

 

 

 

La obstrucción de la trompa de Eustaquio favorece que la presión en la cavidad timpánica se haga negativa en relación a la ambiental provocando la retracción o introducción progresiva del tímpano en dicha cavidad dificultando la trasmisión del sonido (riesgo de hipoacusia de conducción). En casos crónicos,  la introducción de la membrana timpánica puede ser profunda incluyendo la piel del CAE que la cubre (riesgo de que se forme un colesteatoma en el oído medio), si no se toman las medidas adecuadas para prevenirlo.

 

 

El tratamiento en las fases iniciales es médico o farmacológico obteniéndose la remisión de la otitis en muchos casos. En aquellos casos de otitis media serosa persistente que no responde al tratamiento médico puede ser necesario el drenaje del líquido del oído medio a través del tímpano con la colocación de un tubo de ventilación en el mismo y, cuando el caso lo requiere, el tratamiento asociado de las causas que más a menudo producen la otitis (p.e. alergias). El tubo de ventilación queda insertado en el tímpano durante algunos meses pudiendo ser eliminado espontáneamente o requerir su extracción tras la resolución de la otitis.

 

 
 

Otitis media aguda

Producida por la infección bacteriana del oído medio (p.e., sobre la base de una otitis serosa), se caracteriza sobre todo por dolor intenso de oído (otalgia), sensación de taponamiento e hipoacusia y a menudo supuración u otorrea.

 

El tratamiento es farmacológico aunque algunos casos pueden requerir el drenaje del líquido purulento del oído medio y la colocación de un tubo de ventilación en el tímpano.

 

 

Otitis media crónica

Es una inflamación y/o infección persistente o recurrente del oído medio que se caracteriza por supuración de oído, hipoacusia de conducción y perforación timpánica.
 
Puede ser consecuencia de infecciones de nariz y garganta que producen una inflamación de la trompa de Eustaquio que a su vez produce una inflamación de la mucosa del oído medio y otitis media de repetición; la penetración de piel del conducto auditivo externo en el oído medio (p.e., a través de una perforación timpánica) y su posterior crecimiento erosionando el hueso del oído con el que contacta da lugar a un colesteatoma (lesión benigna pero con capacidad de destruir hueso), característico de otra forma clínica también frecuente de otitis media de repetición. El tratamiento es esencialmente quirúrgico (aunque puede ir precedido de un tratamiento médico en fases agudas de la enfermedad) y el objetivo prioritario es erradicar la infección, generalmente mediante una timpanoplástia con mastoidectomía (intervención que elimina las lesiones del oído medio incluyendo las de la caja timpánica y las del hueso de la mastoides). El tratamiento de la hipoacusia de conducción es un objetivo secundario a la curación de la otitis media, está relacionado con el tratamiento de sus secuelas a nivel de la membrana timpánica y/o de la cadena de huesecillos o secuelas post-otíticas y lo comentamos en dicho capítulo.

 

Secuelas post-otíticas

Son secuelas no infecciosas de la otitis media crónica (OMC) la cual puede adquirir varias formas clínicas, generalmente sobre la base de una infección crónica del oído medio (p.e.. infección crónica de la mastoides o mastoiditis crónica, otitis media crónica con colesteatoma), a menudo con hipoacusia de conducción asociada. El tratamiento curativo (farmacológico y/o quirúrgico) de la OMC es prioritario en relación al de la pérdida de audición que pueda producirse.
 
Las secuelas no infecciosas de la OMC son causa frecuente de hipoacusia de conducción destacando entre ellas las perforaciones timpánicas y las lesiones de la cadena de huesecillos, que pueden presentarse aisladas o asociadas, siendo la hipoacusia en ambos casos muy a menudo susceptible de tratamiento quirúrgico mediante una técnica común denominada timpanoplástia.
 
 
 
Perforaciones timpánicas
Aunque en general no producen muchos síntomas, dependiendo de su extensión y localización pueden producir hipoacusia de grado leve (con menos frecuencia leve-moderado) e implican el riesgo de supuraciones recurrentes esporádicas (cuya cicatrización puede fijar la cadena de huesecillos aumentando la hipoacusia), sobre todo coincidiendo con la entrada de agua en el oído que debe evitarse previniéndolo al ducharse, bañarse, etc., tapándose el oído (tapones para baño hechos a medida). Por ello se recomienda reparar la perforación timpánica mediante tratamiento quirúrgico, cuyos beneficios implican el cierre de la perforación y la mejoría de la pérdida auditiva en la mayoría de los casos.

 

Alteraciones de la cadena de huesecillos

Estas alteraciones producen en la mayoría de los casos una hipoacusia de conducción o mixta generalmente de grado moderado (con menos frecuencia leve-moderado) susceptibles de corregir mediante tratamiento quirúrgico. Dependiendo del tipo y de la extensión de la lesión el tratamiento quirúrgico repara el defecto de la cadena osicular utilizando diversos materiales que restablecen su continuidad. La técnica utilizada para reconstruir la cadena de huesecillos puede realizarse aisladamente si el tímpano está íntegro o en combinación con la reconstrucción del tímpano si este está perforado.

 

Timpanoplastia

Es una intervención quirúrgica que tiene por objeto reparar alteraciones de la membrana timpánica (sobre todo perforaciones), o de la cadena de huesecillos, o de ambas. Está indicada sobre todo en casos de secuelas no infecciosas de otitis medias crónicas y también en caso de supuraciones intermitentes de oído que no responden a tratamientos conservadores. Se realiza mediante visión microscópica a través del conducto auditivo externo o a través de una incisión por detrás de la oreja.

 

 

Miringoplastia

La reparación de la membrana timpánica o miringoplastia se realiza con tejidos del propio paciente (p.e.: fascia del músculo temporal) colocándolos a modo de injerto sobre el área perforada o sobre áreas atrofiadas del tímpano a las que sea recomendable dar mas consistencia, obteniéndose buenos resultados en la mayoría de los casos.

 

Reconstrucción de la cadena de huesecillos

La reparación de la cadena de huesecillos o reconstrucción osicular puede realizarse con tejidos del paciente (p.e.: huesecillos, cartílago), o con prótesis de diversos materiales cuya biocompatibilidad o tolerancia ha sido ampliamente contrastada. La manipulación adecuada del material a utilizar a través del microscopio quirúrgico permite reestablecer la continuidad de la cadena osicular de manera estable y móvil. Aunque en gran parte de los casos que así lo requieren la reparación del tímpano y de la cadena osicular puede realizarse en una sola operación (reconstrucción tímpano-osicular), dependiendo del tipo y de las características de la lesión la reconstrucción osicular puede requerir una operación adicional. La intervención ofrece los beneficios de obtener un oido sano, con un tímpano íntegro, que se puede mojar sin peligro en gran parte de los casos. En reconstrucciones de la cadena osicular la recuperación de la pérdida de audición depende del tipo y de las características de la lesión


 

Otoesclerosis

La otoesclerosis es la forma más común de hipoacusia conductiva progresiva hereditaria en adultos y aunque puede manifestarse en la adolescencia suele hacerlo en la mayoría de los casos entre las edades de 20 a 50 años. Se caracterizada por la formación de depósitos anormales de hueso en el oído (o focos otoesclerosos) que a menudo fijan o anquilosan la platina del estribo limitando o impidiendo la transmisión sonora a través de la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), a nivel del estribo y produciendo una hipoacusia de conducción. La otoesclerosis puede afectar también a la cóclea produciendo una hipoacusia neurosensorial, aunque en estos casos se manifiesta más a menudo como una hipoacusia mixta.

 

Tanto en casos con hipoacusia de conducción como mixta se recomienda el tratamiento quirúrgico. Este consiste en restaurar la transmisión sonora a nivel de la platina interponiendo una prótesis o pistón entre el yunque y la ventana oval donde se localiza la platina, realizando un simple orificio en la misma (estapedotomía) o extrayéndola parcial o totalmente (estapedectomía).

 

 

Estapedectomía-Estapedotomía

 

Es una intervención orientada a corregir el defecto de audición creado por la otoesclerosis, sustituyendo el estribo (Estapedectomía) o parte del mismo (Estapedotomía) por una prótesis, facilitando así la transmisión del sonido, lo que permite recuperar la pérdida de audición.

 

La operación se realiza a través del conducto auditivo externo (CAE), sin incisiones externas visibles (excepto en conductos estrechos) y con la ayuda de un microscopio quirúrgico. La intervención tiene por objeto exclusivamente recuperar la audición y no influir sobre la evolución de los ruidos de oído (acúfenos), que pueden acompañar a la pérdida de audición. En la gran mayoría de los casos se puede recuperar toda la pérdida auditiva correspondiente al defecto de transmisión.

 

            

 

 



Hipoacusias postraumáticas

Los traumatismos en general son una causa frecuente de hipoacusia, sordera y vértigo dadas las variadas circunstancias (p.e., accidentes laborales y de tráfico, actividades deportivas y recreativas, etc.) y formas (p.e., traumatismos directos en la cabeza, heridas penetrantes a través del CAE, cambios de presión ambiental, etc.), en que pueden producirse.

 

Los traumatismos directos en la región del oído pueden producir fracturas del hueso que contiene los órganos de la audición (fracturas del hueso temporal o peñasco), pudiendo dar lugar a hemorragias del oído a través del CAE (otorragia), roturas del tímpano, lesiones de la cadena de huesecillos y de las paredes del oído interno (p.e., fisuras o fístulas), etc, que a menudo producen pérdida de audición transitoria o permanente, a veces con alteraciones del equilibrio asociadas. Dichos síntomas pueden producirlos también heridas penetrantes a través del CAE (p.e., introducción de instrumentos punzantes accidental o intencionadamente).

 

 

 

Otra forma de traumatismo frecuente en la actualidad estrechamente relacionado con el aumento de los viajes en avión y la práctica de deportes submarinos, es el barotrauma ótico consecuencia de los cambios graduales de la presión ambiental, a menudo asociados a una deficiente función de la trompa de Eustaquio (p.e.: producida por catarros nasales), y a la dificultad para igualar dicha presión con la de la cavidad del oído medio. Son síntomas característicos el dolor, la sensación de taponamiento en el oído y la pérdida de audición relacionados con la retracción del tímpano,  a veces con un hematoma en el mismo y secreción serosa o sanguinolenta en el oído medio.

 

El traumatismo por explosión es consecuencia de un estallido brusco y del cambio súbito de presión ambiental que genera una onda expansiva cuya intensidad y duración son determinantes, produciendo a menudo perforaciones timpánicas y lesiones del oído medio (cadena de huesecillos), asociadas frecuentemente  a lesiones del oído interno con acúfenos y pérdida de audición.

 

Los traumatismos también pueden producir pérdida de audición neurosensorial, incluso sin fractura ni lesiones clínicas aparentes en el oído, atribuyéndose a la contusión del oído interno y al daño de sus órganos receptores.

 

El tratamiento está en relación con el de las secuelas postraumáticas que se hayan producido en la membrana tímpánica (perforaciones timpánicas), en la cadena osicular (interrupciones, luxaciones) y en el oído interno.

 

 

 

Prótesis implantable por conducción ósea (sistema BAHA)

 

El BAHA (Bone-Anchored Hearing Aid), es una prótesis auditiva por conducción ósea que se implanta en el hueso temporal por detrás de la oreja. Consta de un implante de titanio que se fija al hueso mediante una intervención quirúrgica y de un procesador externo de sonido cuyas vibraciones son trasmitidas a través del implante y del hueso, por conducción ósea, al oído interno.

 

El implante se realiza en casos con hipoacusia de conducción o mixta no susceptibles de mejorar con tratamientos médicos ni quirúrgicos (p.e., cirugía reconstructiva del oído externo y/o medio) y  que en general que no pueden beneficiarse del uso de audífonos (p.e., malformaciones congénitas del oído externo y/o medio, determinados síndromes, etc.).

 

El sistema BAHA envía el sonido amplificado directamente al oído interno a través del hueso evitando así el oído externo y el oído medio. Así el sonido pasa del oído interno al nervio auditivo y al cerebro que reconocerá el sonido.

 

Además, pacientes con pérdida auditiva neurosensorial profunda o cofosis de un solo oído (p.e., sordera brusca, pacientes intervenidos de neurinoma, etc.), deben ser valorados como posibles candidatos al uso del sistema BAHA. El procesador implantado en el lado con sordera envía el sonido a través de los huesos de la cabeza al oído interno sano.

 

 

 

 


Implantes de oído medio

Es un pequeño dispositivo que se  implanta quirúrgicamente  en el oído medio y que transforma los sonidos en vibraciones mecánicas que se transmiten del oído medio al oído interno.

 

Consta de dos partes que mostramos tomando  como ejemplo el implante Vibrant Soundbridge de Medel: 1) una interna o implante que contiene una unidad magnética para mantener sujeta la parte externa, el mecanismo vibratorio  y un diminuto transductor (Floating Mass Transducer),  que hace vibrar la estructura  del oído medio a la que se acopla; y, 2) una parte externa o procesador de audio con otra unidad magnética que se adhiere a la parte interna en la cabeza del paciente pudiendo taparse con el pelo y que contiene una batería, un micrófono y un procesador digital.

 

El implante de oído medio está indicado en pacientes con hipoacusias neurosensoriales de grado leve a severo que no están satisfechos con los audífonos convencionales o que no pueden utilizarlos. El implante también está indicado en hipoacusias conductivas o mixtas en que los resultados de  los tratamientos quirúrgicos convencionales no han sido satisfactorios (p.e., reconstrucciones tímpano-osiculares) o sin opciones de mejorar  con dichos tratamientos (p.e., determinadas secuelas de otitis media crónica y malformaciones de oído externo y/o medio).